保胎的话题很多，甚至有些很纠结，今天我们谈谈：监测孕酮与孕酮保胎——纠结之一。

就在上周，参加了一个不孕不育学术会，两位大伽谈论女性生殖话题，谈到监测孕酮的问题，就有着不同的观点。

网络微文与学术杂志的专家指南也是各抒己见——孕酮对于生育的生理作用是肯定的，补充孕酮对孕酮低下的妊娠也是有益的，而又有观点提出孕期不建议常规监测孕酮，难道我们要盲目补充孕酮吗？

难道就因为“侥幸”有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以维持持续妊娠，也就可以不必对孕酮低的孕妇进行监测，等到其他“不幸”的人出现自然流产（稽留流产）？

引起自然流产的因素很多，其中50%是胚胎发育自身的染色体问题导致流产，而另外50%母体问题是我们可以努力的方向。目前，无症状胚胎停育越来越多，不监测孕酮我们怎样早期识别存在孕酮过低的无腹痛及阴道流血症状的患者，预防可能预防的因孕酮低（原因之一）导致的稽留流产？

作为医生，我们存在困惑，作为患者难免更加困惑！

医生本来就介于浑浊医界的两难境界。如果我们不监测孕酮，不补充孕酮，将怎样面对来自保胎失败患者的质问：你为啥不给我补充孕酮？做医生的我，这时候一定心虚的很，无言以对......

补充了，我可以理直气壮地告诉患者：作为医生的我，已经尽我所能找到的可能的原因，已经帮你纠正了，其他未知的原因有待医学的发展给你答案。

做医生一定要保持自己的清醒头脑，借鉴他人的经验同时，还要在自己的从医生涯中不断总结、论证和修正，经历了无数次的肯定与否定，否定之否定，医学才会有不断的发展及长足的进步......

顽固不化，固执己见；

盲目跟风，随波逐流。

——是两类截然相反的思维态度，我们需要理性而科学的思维观，从客观认识的角度来看问题。

那么，到底需不需要监测孕酮及怎样补充孕酮？

首先：孕酮的正常参考值范围是得到医界的认可。

早孕时，孕酮是由妊娠黄体分泌，使子宫内膜蜕膜化，有利于胚胎着床；并诱导免疫保护机制，避免胚胎被母体“排斥”；还能降低子宫平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。

维持正常参考值的孕酮范围，有助于妊娠得以维持下去。这是一个真正久经考验的共识。

临床上补充孕酮确实是一个有效的保胎方法。

换算公式：国际单位（SI）=传统计量单位（C）×转化系数（CF）

孕酮：nmol/L=ng/ml×3.180

其次：月经周期的孕酮波动问题

在学术讲座里，常常会引用一张类似的图谱，说明孕酮的波动与不稳定性，同时会阐明这种波动节律是受垂体释放促黄体生成素的节律性脉冲释放所影响。不错，促黄体生成素是因为腺体内的激素倾囊而出，呈现脉冲似的峰值，随后被血液的循环携带至卵巢，影响卵巢内黄体的孕酮分泌。

但是，反思一下，促黄体生成素仅在排卵期左右出现高峰，随后下降，而一旦排卵后黄体形成，孕酮呈持续增长并维持在一个高水平平台峰值14天左右，后期孕酮峰值期，并没有促黄体生成素峰值的间歇释放，孕酮的高峰维持还是有赖于黄体自身颗粒细胞的持续分泌，因此，孕酮波动的成因还有待于其他的理论来阐明。

再者：妊娠期的孕酮波动问题

妊娠期，由于大量的雌激素分泌，对下丘脑及垂体形成了反馈抑制，促卵泡素（FSH）及促黄体生成素（LH）极低，甚至监测不到，因而，也不可能有脉冲似的释放，因此，对孕期孕酮的波动不构成影响，如果孕酮值一天内存在波动，重点要考虑饮食、饮水对血容量稀释及浓缩的影响，那么，选择相同的抽血时间与饮食标准，可能会减少波动。补充黄体酮本身，服用黄体酮的时机与抽血时间，因为药物代谢半衰期的影响，也会导致血液孕酮水平波动，还有实验室检测过程的客观环境影响，等等。

因此，孕酮水平监测可以用来参考，指导治疗方案的调整，而不是划分了一个正常参考值范围就可以决定妊娠的成败，如果是那样的化，无所不知的“度娘”就可以做医生了，不需要医生来分析诊治了。

还有：试管婴儿的孕酮补充问题

由于试管婴儿的新鲜周期取卵过程，抽吸出体外的卵泡液体带走了大量的颗粒细胞，自然会出现“灾难性”的孕酮及雌激素水平突降问题，黄体支持是必须的，因此，辅助生殖技术实施的过程，孕酮补充时是采用“飞机、大炮、坦克、小米加步枪“，全军出马——口服、肌注、上药等等。由于孕酮的缺乏是绝对的，补充孕酮也是绝对的，因此，不监测孕酮也是有道理的，等到了8—10周胎盘的自分泌形成，10—12周“一刀切”停止补充黄体酮？等一下......,

我反思一下：要是遇见一个奇葩的“快三拍”或者“慢三拍”，啥时候停？能停吗？不监测孕酮是不知道的。孕酮的监测可以告诉医生，停药的时机到了，不需要盲目地“抱着”黄体酮。

人，真的是有个体差异，胎盘产生孕酮的能力有早有晚，有高有低......区别对待，对于个体化分析和调整治疗方案，孕酮监测是有意义的。

另外：孕酮的吸收是有个体差异的。

我遇见过一个很特殊的病历，种种原因做了试管，胚胎着床两个，见到两个心跳后，消失了一个，那时她想起了孕前曾经帮她调理过身体的我，给她一检查孕酮超低：8nmol/L。要知道，她是“飞机、大炮、坦克”各种孕酮都上了的，口服、肌肉注射、阴道上药都没用，严重的高粘血症影响了她的吸收功能，我麻着胆子给她用药活血，一联、二联、三联，小剂量，中剂量到全量，迄今为止，唯一的一个最大剂量的用药，终于改善了血液循环，孕酮开始缓慢上升......不监测孕酮，我怎么能知道她吸收功能好不好呢？

监测孕酮有问题，及时调整治疗方案，收获了一个帅气的小伙子，瞧瞧下面的相片就是她的宝贝咯！

最后：孕酮阴道上药之浓度效应。

常常听学术讲座，提到阴道上孕酮，说是子宫局部浓度高。

我还是忍不住，又做了一回反向思维：子宫暴露于阴道，只有小小的宫颈，面积有限，阴道上药主要还是得靠阴道粘膜吸收，可是，按照药物吸收的运行方向，应该也是细胞吸收，通过毛细血管网，到小静脉回心脏，再经过动脉分布到子宫受体，好像......应该是同药物吸收的其他途径相同，只是避开了口服吸收的肝肠首过效应。

听起来阴道上药子宫局部浓度高，怎样论证？似乎有点像陈景润的哥德巴赫猜想，高端而充满玄机！不过，早孕呕吐反应太重，阴道上药似乎有可取之处。

推荐：个体化监测孕酮与应用黄体酮

孕酮的监测有几大好处：

有助于发现黄体功能不足，及时进行补充，减少因孕酮缺乏导致的稽留流产发生；

通过应用能在血液里能监测到的黄体酮，了解患者对补充黄体酮的吸收情况，维持适宜浓度，对胚胎孕育环境提供黄体支持。

适时改用血液测不到的地屈孕酮，观察孕妇自身孕酮的增长，选择合适的停药时机。

多久监测一次孕酮：

一周、两周、一个月、不检测？

医生的两难境界——监测多了浪费检验费，胎停没发现浪费药费。

其实真正的决定权在于——孕妈咪的心理需求与经济承受能力之间的抗衡。

个体化监测，个体化应用——似乎更符合询证医学要求。

温馨提示：补充了黄体酮还会流产的问题。

临床上常常遇见孕酮低的患者，经过应用黄体酮，复查血液孕酮升上来了，以为万事大吉，不再关注，未曾料及三个月一来医院做B超：胚胎停育。遗憾的事就发生了......稽留流产。

没有症状，没有征兆，悄悄地到来，惨惨地流掉......

妊娠早期，孕酮低提示黄体功能不足，即黄体内的颗粒细胞分泌黄体酮能力有限，而补充黄体酮不能改变颗粒细胞的分泌功能。

我常常跟孕妈咪打个浅显的比方：人为补充黄体酮，就像是到邻居家里借了一点“阳光”，有的时候就一片光明，没有的时候就一片黑暗，只有等到胚胎胎盘的小发电机启动了，才会有了一盏超能的明灯，照耀着宝贝的宫殿。

黄体功能不足不是导致流产的唯一原因，配合医生进行多种因素检查，尤其是对于有不良孕产史者，通过孕期的系列检查有助于发现不良因素，同时纠正其他不利因素，才能有利于提高妊娠成功率。

除了阳光，我们的宝贝还需要肥沃的土壤，这就不是今天的主题了，改天再续。